Dopo un incidente, molte persone hanno bisogno dell’assistenza a casa da parte di terzi. Questo aspetto è regolamentato dalla Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). Per determinare l’entità delle prestazioni da fornire, generalmente le compagnie di assicurazione contro gli infortuni fanno accertare la situazione da un’organizzazione indipendente (p. es. la FSCMA). Il rapporto di valutazione contiene dati dettagliati su quali servizi di cura devono essere forniti e per quanto tempo.
Non appena l’assicurazione contro gli infortuni riceve questo rapporto, stabilisce la partecipazione ai costi ambulatoriali della persona assicurata. Per essere in grado di comprenderla, occorre fare diverse importanti distinzioni.
Cure mediche e assistenza non medica
Nell’articolo 18 dell’Ordinanza sull’assicurazione contro gli infortuni (OAINF) si fa una distinzione tra cure mediche e assistenza non medica. Per l’attribuzione a una delle due categorie, le compagnie d’assicurazione contro gli infortuni si basano sulle categorie utilizzate dall’assicurazione malattia:
- Le cure mediche corrispondono alle prestazioni «esami e cure» ai sensi dell’art. 7, cpv. 2, lett. b dell’Ordinanza sulle prestazioni (OPre). Esse comprendono, tra l’altro, la posa di sonde e cateteri come pure le cure corrispettive, lo svuotamento intestinale manuale, così come il lavaggio, la pulitura e la medicazione di piaghe, comprese quelle da decubito.
- L’assicurazione contro gli infortuni rimborsa anche le misure di «valutazione, consulenza e coordinamento» ai sensi dell’art. 7, cpv. 2, lett. a dell’OPre.
- L’assistenza non medica corrisponde alle disposizioni per le «cure di base» dell’art. 7, cpv. 2, lett. c dell’OPre. Esse includono, tra l’altro, l’igiene personale e la doccia, l’aiuto a vestirsi e svestirsi, l’aiuto nei trasferimenti da e verso il letto e sulla sedia a rotelle, nonché la profilassi antidecubito.
Per contro, l’aiuto alle persone assicurate per le faccende domestiche (preparazione dei pasti, pulizie ecc.) non è considerato come una prestazione di cura (cure mediche o assistenza non medica) e non viene rimborsato dall’assicurazione contro gli infortuni.
La distinzione tra cure mediche e assistenza non medica è decisiva per il finanziamento dei costi. Le assicurazioni contro gli infortuni devono assumersi interamente le cure mediche (lett. b OPre), così come la valutazione, la consulenza e il coordinamento (lett. a OPre) e non possono esigere alcuna partecipazione ai costi dalla persona assicurata. Le compagnie assicurative non possono quindi decurtare né in toto né in parte l’assegno per grandi invalidi dell’AI (AGI) per finanziare questi servizi di cura medica.
Cure di base comprese e non comprese nell’AGI
Per quanto riguarda l’assistenza non medica (cure di base) bisogna fare un’ulteriore distinzione: le cure di base non comprese nell’AGI devono essere assunte interamente dall’assicurazione contro gli infortuni. In particolare, per queste cure essa non può esigere alcuna partecipazione ai costi dall’AGI della persona assicurata. La Suva, ad esempio, li definisce prestazioni «CC». Ne fanno parte, tra l’altro, l’aiuto per il trasferimento da e verso il letto e la sedia a rotelle, la movimentazione attiva e passiva, nonché la profilassi antidecubito.
Se le prestazioni delle cure di base sono comprese nell’AGI, l’assicurazione contro gli infortuni può esigere dalla persona assicurata una partecipazione ai costi da detrarre dall’AGI. Nella sua sentenza del 21 ottobre 2021 (DTF 148 V 28) il Tribunale federale ha chiarito come calcolare la quota dell’AGI da versare all’assicurazione per compensare i costi delle cure di base.
In sintesi, se l’assicurato riceve un AGI di grado elevato (CHF 2436.– al mese), l’assicurazione infortuni può pretendere per questo tipo di cure di base una partecipazione pari all’85% dell’AGI, cioè CHF 2070,60 al mese. Tutte le prestazioni delle cure di base coperte dall’AGI che superano tale importo mensile sono a carico dell’assicurazione contro gli infortuni.
In caso di inabilità a svolgere le normali attività della vita come «spostarsi/intrattenere contatti sociali», la partecipazione della persona assicurata con un AGI di grado medio è al massimo di CHF 1258.60, mentre con un AGI di grado lieve è al massimo di 446,60 franchi. Se l’inabilità a svolgere queste attività quotidiane non viene riconosciuta, l’assicurazione contro gli infortuni ha il diritto di esigere la totalità dell’AGI di grado medio o lieve come contributo ai costi per le spese di cura di base riguardanti questa sottocategoria.
Personale curante
In secondo luogo, l’art. 18 dell’OAINF distingue se l’assistenza e le cure a domicilio sono fornite da una persona o da un’organizzazione «autorizzata» o «non autorizzata», secondo le condizioni stabilite dagli art. 49 (infermieri) o 51 dell’OAMal (organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio). Per persone «non autorizzate» si intendono generalmente i familiari curanti. Contrariamenti alla prassi dell’assicurazione malattia, i familiari curanti non devono essere necessariamente assunti da un’organizzazione Spitex. Inoltre, colui o colei che fornisce assistenza non dev’essere necessariamente un membro della famiglia della persona assicurata, ma può essere anche una vicina di casa o un conoscente.
Questa distinzione determina la tariffa con la quale vengono remunerati i servizi forniti (v. scheda seguente). Le tariffe per le prestazioni dei familiari curanti sono calcolate sulla base delle attuali tabelle della Rilevazione della struttura dei salari (RSS) dell’Ufficio federale di statistica (UST).
Attualmente le assicurazioni contro gli infortuni utilizzano le seguenti tariffe orarie:
| Organizzazione autorizzata1 | Persona autorizzata2 | Persona non autorizzata (familiare curante) | |
| Valutazione, consulenza e coordinamento | 114.96 CHF/h | 78.00 CHF/h | –3 |
| Esami e cure | 99.96 CHF/h | 72.00 CHF/h | 30.80 CHF/h |
| Cure di base | 90.00 CHF/h | 66.00 CHF/h | 27.60 CHF/h |
1 Convenzione tariffaria per organizzazioni di cure a domicilio (Spitex)
2 Convenzione tariffaria per infermiere indipendenti
3 Le prestazioni assistenziali inserite nella categoria «Valutazione, consulenza e coordinamento» devono obbligatoriamente essere effettuate da un’organizzazione o da una persona autorizzata.
Accertamento retroattivo
Sulla base della nuova giurisprudenza sopra menzionata, a partire dal 2021 le compagnie di assicurazione contro gli infortuni devono, tra l’altro, adeguare l’assunzione dei costi delle cure di base. Per esempio, tramite un formulario la Suva chiede alla persona assicurata se desidera un accertamento retroattivo del proprio contributo alle spese di cura, al più tardi fino al 1° gennaio 2017, data in cui è entrato in vigore il nuovo articolo 18 della LAINF. Siccome, a partire da quella data l’assicurazione contro gli infortuni ha il diritto di richiedere una partecipazione dell’AGI per i costi summenzionati, c’è il rischio che da un accertamento retroattivo risulti che la persona assicurata debba rimborsare una certa somma all’assicurazione. Non è quindi facile decidere se accettare o no una verifica retroattiva, il cui risultato potrebbe non essere quello sperato. Ciò dipende da numerosi fattori. Se, ad esempio, le prestazioni di assistenza fornite dai familiari curanti non sono state remunerate in passato, è molto probabile che valga la pena richiedere un accertamento retroattivo.
La questione del finanziamento delle cure a domicilio da parte dell’assicurazione contro gli infortuni è complessa e comporta un grande impegno personale da parte delle persone colpite e dei loro familiari. Il finanziamento delle cure ambulatoriali porta spesso a controversie con le assicurazioni. In caso di domande, l’Istituto per la consulenza giuridica dell’ASP sarà lieto di aiutarvi.