L’assurance-accidents verse plusieurs prestations. Ces prestations sont de deux types:
- premièrement, elles peuvent consister à la prise en charge de soins ou au remboursement de frais. Il s’agit alors de prestations dites «en nature»,
- deuxièmement, il peut s’agir de prestations en espèces, c’est-à-dire du versement de sommes d’argent.
L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est une prestation en espèces. Elle vise à dédommager, dans une certaine mesure, les atteintes importantes à l’intégrité physique, mentale ou psychique subies à long terme en raison d’un accident ou d’une maladie professionnelle.
Dans quelles lois est-ce réglé?
L’assurance-accidents est principalement réglementée dans la loi sur l’assurance-accidents (LAA) et son ordonnance d’application (OLAA). Plus spécifiquement, l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est quant à elle prévue aux articles 24 et 25 LAA et précisée à l’article 36 OLAA.
Une personne a droit à une indemnité pour atteinte à l’intégrité versée par l’assurance-accidents lorsqu’elle subit une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique.
Cette indemnité est versée lorsque l’état de santé est stabilisé, souvent bien longtemps après l’accident.
Son montant est versé en une fois et dépend de la gravité de l’atteinte, qui est évaluée selon des tableaux ou par un médecin. Ainsi, la décision peut dépendre de différents facteurs selon les cas.
Qui a droit à cette indemnité?
Dans les assurances sociales, seule la LAA prévoit une indemnité pour atteinte à l’intégrité. En principe, seule une personne ayant subi un accident peut donc obtenir cette indemnité. Certains cas de maladie dite «professionnelle» sont également concernés. Pour plus de clarté, seuls les accidents seront évoqués dans la suite de cet article.
La LAA prévoit deux types d’assurance:
- l’assurance-accidents obligatoire, en particulier pour les personnes qui travaillent comme employées. Une couverture des accidents non professionnels (c’est-à-dire, survenant en principe en dehors de l’exercice du travail) n’existe alors que si la personne assurée est active en moyenne plus
de huit heures par semaine – soit généralement à un taux d’au moins 20 %. - l’assurance-accidents facultative, pour les personnes indépendantes. Il est alors nécessaire de conclure soi-même un contrat avec une compagnie d’assurance pour avoir droit aux prestations correspondantes.
À quelles conditions a-t-on droit à cette indemnité?
En plus des conditions générales d’assujettissement à l’assurance-accident, des conditions supplémentaires sont posées pour qu’une indemnité pour atteinte à l’intégrité soit versée. En effet, une personne soumise à l’assurance-accidents a droit à cette indemnité si elle souffre d’une «atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique» en raison d’un accident. Il est nécessaire que cette atteinte soit due à l’accident (lien de causalité).
L’atteinte à la santé est considérée comme importante lorsque l’intégrité physique, mentale ou psychique subit une altération évidente ou grave, indépendamment de la diminution de la capacité de gain, comme la perte d’un membre, d’un organe ou de leur fonction par exemple. Elle est durable lorsqu’il est prévisible qu’elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie.
À quel moment cette indemnité est-elle versée?
L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est versée lorsque l’état de santé est stabilisé, c’est-à-dire lorsque la poursuite du traitement médical n’amènera plus d’amélioration sensible de l’état de santé. Pour les personnes paraplégiques ou tétraplégiques, ce moment arrive souvent bien après l’accident – généralement après une ou deux années.
À combien s’élève l’IPAI?
Cette indemnité est versée en une fois au bénéficiaire, au contraire par exemple des indemnités journalières ou de la rente, qui sont versées régulièrement. Elle s’élève actuellement à CHF 148 200.– au maximum. Son montant est déterminé en fonction de la gravité de l’atteinte subie. Les aggravations qui surviendraient plus tard, mais sont déjà prévisibles au moment de la fixation de l’indemnité doivent être prises en compte dans cette appréciation.
L’annexe 3 de l’OLAA prévoit quel montant doit en principe être versé pour différents cas de figure. Des tableaux établis par la Suva complètent ou précisent cette annexe. Ils sont largement appliqués par les assurances et les tribunaux, notamment pour garantir une égalité de traitement entre les assuré·e·s.
Par exemple, la perte d’un gros orteil est indemnisée à hauteur de 5 % du montant précité, ce qui correspond à CHF 7410.–. En revanche, une personne souffrant d’une surdité totale suite à un accident recevra une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 85%, c’est-à-dire CHF 125 970.–.
Pour les personnes souffrant de lésions médullaires, cette annexe prévoit une indemnité de 100% en cas de tétraplégie (CHF 148 200.–) et de 90% en cas de paraplégie (CHF 133 380.–). Ces montants correspondent toutefois à une paralysie complète ou aux situations les plus graves de paralysie incomplète. Le tableau 21 de la Suva est consacré aux lésions médullaires. Il prévoit différents montants à verser, en fonction du degré de paralysie (ASIA A-E) et – concernant les personnes paraplégiques – de la hauteur de la lésion sur la colonne vertébrale.
Si une personne souffre de plusieurs atteintes différentes suite à un accident, une appréciation de leur importance globale est réalisée par un médecin. Cette appréciation sera ensuite reprise par l’assurance-accidents pour déterminer le montant de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité qui devra être versée. Même avec plusieurs atteintes, le montant maximal reste CHF 148 200.– et ne peut pas être dépassé.
Est-ce que cette indemnité peut être refusée ou réduite?
Si l’assuré·e a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé, aucune indemnité pour atteinte à l’intégrité n’est versée. Dans les cas non intentionnels, elle peut également être réduite, voire entièrement refusée dans les cas particulièrement graves. Ceci concerne deux situations:
- si la personne assurée a commis un crime ou un délit (non intentionnel);
- lorsque l’accident est non professionnel et que la personne assurée a adopté un comportement considéré comme dangereux (dangers extraordinaires et entreprises téméraires).
Est-ce que d’autres assurances prévoient ce genre d’indemnisation?
Parmi les assurances sociales, seule l’assurance-accidents prévoit le versement d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité. Une assurance privée équivalente, soumise à la loi sur le contrat d’assurance (LCA), peut toutefois aussi être conclue en supplément. Il arrive que l’employeur conclue lui-même une telle assurance. L’indemnité versée est alors souvent nommée «capital d’invalidité». Son versement et son montant dépendent de la réglementation prévue par les conditions générales d’assurance et peuvent donc varier selon les cas.
(Virginie Müller, avocate, Paracontact 4/25)